附件一

西安交通大学医学部研究生公派项目申请表

姓 名

 

性 别

 

出生年月

 

学 号

 

专 业

 

学 院

 

导 师

 

电 话

 

Email

 

学习经历

（从大学起）

 

 

留学意向

（简要说明拟留学国家、院校、导师及联系情况）

 

外语水平

 

科研工作及成果、发表论文（请附发表文章复印件）

 

导师推荐意见

 

导师（签名）            年  月  日

学院意见

 

院长（签名）            年  月  日 （公章）

医学部意见

 

签名                    年  月  日 （公章）